Vous recevez le 13 janvier au service d'urgences une patiente, âgée de 24
ans, adressée par son médecin traitant pour douleur abdominale et lombaire et
déséquilibre de son diabète type 1. Le 11 janvier au soir, elle se plaint
d'être « fatiguée et toute courbaturée, et de brûlures en urinant ».
Le lendemain, elle ne peut se rendre à son travail et reste alitée une partie
de la journée. Elle se plaint d'une douleur lombaire droite qu'elle traite
d'elle-même par diclofénac (Voltarène ®). Elle fait une glycémie capillaire, à
15,6 mmol/L (2,8 g/L). Comme elle se sent nauséeuse, elle arrête toute
alimentation solide et " en conséquence ", divise par deux toutes ses
injections habituelles d'insuline. Elle passe une nuit agitée et se plaint
d'avoir soif et d'avoir mal au ventre de façon diffuse.
Antécédents :
- Mode de vie : mariée, sans enfant, vendeuse en parfumerie.
- Médicaux : diabète de type 1 révélé à l'âge de 16 ans. Observance du
traitement initialement mauvaise, nettement améliorée depuis ses 20 ans.
Actuellement traitée par une injection vespérale d'insuline lente et une
injection d'un analogue rapide de l'insuline avant chacun des trois principaux
repas. Collations prises inconstamment, régime par ailleurs bien suivi. Pas de
complication microangiopathique connue. Suivi spécialisé annuel. Acné rebelle
aux traitements locaux, très améliorée par isotrétinoïne (Roaccutane®) par voie
générale prescrit 6 mois plus tôt. Contraception orale depuis l'âge de 15 ans,
actuellement par Jasmine® (drospirénone + éthinyl estradiol).
Examen clinique : tension artérielle = 95/55 mmHg, fréquence cardiaque =
130/min, fréquence respiratoire = 32/min, température = 36,5°C, SpO2
= 99 % (air ambiant), glycémie capillaire = 18 mmol/L (3,25 g/L),
Respiration ample, sans anomalie auscultatoire. Pli cutané, cernes
sous-oculaires, langue rôtie, veines plates,
Cœur régulier, souffle systolique de pointe 2/6. Abdomen sensible de façon
diffuse mais souple. Douleur vive à l'ébranlement de la fosse lombaire droite.
Examen neurologique normal.
Bandelette urinaire: glucose = +++, acétone = +++, leucocytes = +++,
nitrites = +, protéines = +++, hématies = ++.
Biologie :
- Hématies = 5,2 T/L, Hémoglobine = 17,5 g/dL, Hématocrite = 51,0 %, VGM =
93 µ3,
plaquettes = 450 G/L, leucocytes = 22,5 G/L.
- Na+ = 140 mmol/L, K+ = 4,3 mmol/L, Cl- =
110 mmol/L, Réserve alcaline = 8 mmol/L (N = 23 - 27), protéines = 78 g/L,
albumine = 42 g/L, Calcium = 2,65 mmol/L (N = 2,25 - 2,60 mmol/L), créatinine =
285 µmol/L (N = 40 – 100 µmol/L), urée = 11 mmol/L, glucose = 23 mmol/L (4 g/L)
- pH = 7,10, PaCO2 = 15 mmHg, PaO2
= 115 mmHg, SaO2 = 100 %.
Radiographie thoracique : normale.
Quel est votre diagnostic ? Interprétez l'équilibre acido-basique.
Justifiez.
Discutez la ou les cause(s) possible(s) de l'augmentation de sa
créatininémie. Hiérarchisez.
Interprétez la kaliémie et quelle conclusion en tirez-vous sur le plan
thérapeutique?
Quel(s) examen(s) dont vous ne disposez pas à ce stade vous paraissent
indispensable(s) à réaliser en urgence? Justifiez-le(s).
Donnez les principes de votre traitement et de la surveillance pour les
deux premières heures.
La patiente vous demande ce qu'elle aurait pu faire pour éviter cette
complication. Que lui répondez-vous ?