EPREUVE DE DOSSIER Partie numéro 3
Un homme de 60
ans, éthylique chronique, est hospitalisé en urgence pour plusieurs épisodes de
vomissements de sang rouge de moyenne abondance, survenus il y a 3 heures. Un
nouvel épisode survient à son admission aux urgences.
Dans ses
antécédents, on note une fibrillation auriculaire permanente découverte il y a
cinq ans après un accident cérébral ischémique transitoire, nécessitant un
traitement anticoagulant par Acénocoumarol (Sintrom®) 3/4 de
comprimé par jour. L’INR était jusqu'à présent stable au environ de 2.
Depuis 8 jours,
il prend du Kétoprofène (Profenid®) à 300 mg/jour pour
l'exacerbation de lombalgies anciennes d'origine arthrosique.
A l'arrivée aux
urgences, le patient est confus avec des épisodes d'agitation et une
désorientation temporo-spatiale. La fréquence respiratoire est à 30/min, avec
une saturation percutanée en oxygène de 92 % en air ambiant. La fréquence
cardiaque est irrégulière aux alentours de 130/min. La pression artérielle est
à 70/40 mmHg. On note une pâleur des téguments, une augmentation du temps de
recoloration et des marbrures aux extrémités. La température corporelle est à
Le bilan
biologique réalisé en urgence est le suivant :
Hémogramme :
leucocytes = 8900/mm3, hémoglobine = 6,5 g/dL, plaquettes = 200
000/mm3
Coagulation :
INR = 7,5, taux de prothrombine = 15 %
Ionogramme : Na
= 138 mmol/L, K = 3,8 mmol/L, bicarbonates = 20 mmol/L, Chlore = 90 mmol/L,
glucose = 12,5 mmol/L, protéines = 60 g/L, urée = 15 mmol/L, créatinine = 125
µmol/L, ASAT = 20 UI/L, ALAT = 30 UI/L
Lactates = 5,5
mmol/L
Gaz du sang
artériel en air ambiant : PaO2 = 90 mmHg, PaCO2 = 38
mmHg, Bicarbonates = 19 mmol/L, pH = 7,32.
Caractérisez la
situation clinique.
A l'issue de
l’examen clinique, quelle prise en charge immédiate proposez vous ?
Citez les trois
principales hypothèses étiologiques à ce stade ?
La gastroscopie
objective un ulcère gastrique avec sang rouge au contact, sans autre lésion.
L’œsophage est normal. Quels sont les mécanismes ayant pu conduire à cet
accident hémorragique ?
Quel(s) traitement(s) étiologique(s) du saignement
digestif doit(doivent) être fait(s) en urgence ?
Quelle est
votre attitude concernant l'anti-coagulation pour la fibrillation auriculaire
de ce patient ?
Quelle attitude
préconisez-vous au long cours concernant le traitement anticoagulant à l'issue
de cet épisode hémorragique qui s'avère résolutif? Justifiez votre attitude.
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