D04 7
Madame A, 30 ans, rentre de vacances
après un séjour à San Francisco.
Quelques heures après son retour, elle se plaint d'une douleur basi
thoracique
gauche et d'une dyspnée de début brutal. En raison de ce voyage, son
médecin
traitant évoque la possibilité d'une embolie pulmonaire et l'adresse aux
urgence de l'hôpital. L'interrogatoire de cette patiente vous apprend
qu'elle
bénéficie depuis 5 ans d'une contraception par Stédiril. A l'âge de 18
ans,
elle a présenté une thrombose veineuse surale, alors qu'elle portait une
attelle pour entorse grave de la cheville, malgré une prophylaxie par
Lovenox,
4000 u 1 fois/jour. Depuis la puberté, elle doit prendre un traitement
anti-comitial par Alepsal (phénobarbital) en raison d'une comitialité
temporale idiopathique. Elle est bien équilibrée avec ce traitement
(plus de
crises depuis de nombreuses années).
En dehors de la dyspnée,
l'examen clinique est normal.
La pression artérielle est
à 80 - 120 mmHg, le pouls à 85 par minute.
Dans l'immédiat, quels examens complémentaires pouvez-vous demander pour
confirmer l'hypothèse diagnostique soulevée ? Pour chacun d'entre eux,
discutez leur intérêt et leurs limites.
Le diagnostic d'embolie pulmonaire de moyenne importance a été confirmée
par
les examens complémentaires. Le bilan biologique général que vous avez
réalisé
ne montre pas d'anomalie significative. Notamment l'hémogramme et le
bilan
d'hémostase donne : hémoglobine 14.4 g/dL ; leucocytes 7.2 x G/L ;
plaquettes
350.G/L, taux de prothrombine (TP) 85 % ; TCA 31 s (témoin 35 s).
Vous planifiez le traitement antithrombotique qu'il est nécessaire de
prescrire. Pour chacunes des solutions thérapeutiques possibles,
décrivez-en
les avantages et les inconvénients. Indiquez le nom du médicament, les
doses,
la voie d'administration, et le cas échéant les modalités de la
surveillance
biologique.
Au huitième jour du traitement, l'INR est à 1.5 malgré 30 mg de
fluindione
(1 cp et demi de préviscan).
Cette relative résistance au médicament était-elle prévisible ?
En raison de cette résistance, l'héparinothérapie est prolongée. Dix
jours
après le début du traitement, alors que les signes cliniques pulmonaires
avaient disparus, la patiente se plaint d'une douleur au mollet gauche.
Un
examen écho-doppler révèle une thrombose des veines jumelles qui
n'existait
pas à l'entrée de la patiente. Le contrôle du traitement héparinémique
témoigne pourtant d'un équilibre correct. L'hémogramme montre :
hémoglobine 14.2 g/dL ; leucocytes 6.4 G/L ; plaquettes 120 G/L.
Que vous évoque cet évènement ? Quelle est la conduite à tenir ?
Moyennant un traitement adéquat, tout s'est finalement bien passé. Il y
a
maintenant 2 mois que la patiente est rentrée de vacances. Le traitement
anticoagulant est équilibré avec 40 mg de fluindione. Afin de trouver
une
explication possible à cette histoire clinique et de prendre le cas
échéant
des mesures de prévention adaptées (la patiente à 2 soeurs de 20 et 18
ans),
vous planifiez un bilan de thrombophilie.
Ce bilan est-il justifié ?
Quel est le meilleur moment pour planifier le bilan ?
Indiquez par ordre de fréquence
décroissant les anomalies que pourrait présenter
la patiente et que vous
allez devoir donc rechercher ?
Votre enquête n'a rien donné. Votre patiente envisage un voyage au
Vietnam
pour ses prochaines vacances, alors que le traitement par fluindione
(previscan) est arrêté depuis 3 mois.
Quels conseils lui donnez-vous concernant sa contraception ?
Quels conseils de prévention (vis à vis de la maladie thromboembolique)
lui
prodiguerez-vous pour son voyage au Vietnam ?