D05 9
Monsieur X,
68 ans, est adressé pour fièvre, dyspnée brutale et
hyperleucocytose. Il a comme antécédents une hypertension artérielle
traitée
par un
inhibiteur de l'enzyme de conversion, une hypercholestérolémie traitée
par statine.
Une fracture de jambe (accident de ski) traitée chirurgicalement
il y a 8 ans
et une cholécystectomie pour lithiase il y a 3 ans. Depuis 2 ans,
il est sujet
à des sinusites et des angines à répétition.
Sur le plan
familial, son père a eu 2 infarctus du myocarde mais est toujours
en vie. Sa
mère a été opérée et traitée pour un cancer du sein et est en
rémission
depuis 5 ans.
Il est
fonctionnaire à la retraite, marié, père de 3 enfants en bonne santé.
Il rapporte
un tabagisme à 20 paquets-années mais ne consomme pas d'alcool.
L'histoire
actuelle est celle d'une fièvre entre 39 et 40°C depuis 24 heures,
apparue
brutalement et qui s'accompagne d'une dyspnée au moindre effort. Il
s'agit du
troisième épisode fébrile depuis 3 mois, traité par 3 jours de
prednisone et
8 jours d'un macrolide. L'interrogatoire apprend qu'une
augmentation
des globules blancs avait été signalée lors de la
cholécystectomie mais le patient n'y avait pas donné suite.
Sur le plan
clinique, l'état général est altéré. La température est de 39°6C.
Il n'y a pas
d'amaigrissement (poids 72 kg pour 1m70). L'auscultation fait
constater un
foyer de crépitants à la base gauche, des adénopathies axillaires
droite et
gauche de 2 et 3 cm, et cervicales jugulaires internes bilatérales
de 2 cm. Ces
adénopathies sont mobiles et indolores. Il n'y a pas d'hépato ni
de
splénomégalie. Il n'y a pas de syndrome hémorragique. La tension artérielle
est de 120/70
mm, la fréquence cardiaque régulière à 115/mn, la fréquence
respiratoire
de 21/nm. L'examen est normal sur les plans digestif,
cardiologique
et neurologique. Il n'y a pas d'ictère ni d'anomalie des
téguments,
pas de douleur des membres inférieurs.
Les examens
demandés en urgence reviennent avec les résultats suivants :
Hémogramme :
GR : 2,85 T/l ; Hb : 97 g/L, hte : 28 %, VGM : 98,1 fl ;
TCMH:34pg,
CCHM: 30 ; leucocytes : 45,1 G/l (PNN : 15 %, PNE: 0 % ; PNB: 0%,
lymphocytes
:83%, monocytes : 2%) plaquettes : 153 G/l ; réticulocytes: 220 G/L
Ionogramme
: Na : 135 mEq/l ; K : 3,8 mEq/l, Cl : 102 mEq/l, RA : 20 mEq/l,
protéines
totales : 68 g/l ; phosphore : 1,02 mmol/l, urée : 5,6 mmol/l,
créatinine :
82 micromol/l.
Gaz du sang :
pH : 7,50 ; PO2 : 8,7 KPa (65 mmHg), PCO2 : 3,2 KPa (24 mmHg),
Biarbonates :
22 mmol/l , SaO2 : 92 % Bilan hépatique : ALAT 23 U/l (N < 35),
ASAT 29 U/l
(N < 35), bilirubine totale : 28 micromol/l (2 - 17), conjuguée :
2 micromol/l
(1 - 6), gamma-GT : 56 U/l (0 - 41), phosphatases alcalines : 65
U/l (44 -
98), LDH : 350 U/l (<290), haptoglobine plasmatique < 0,1 g/l,
électrophorèse des protéines sériques : protides totaux : 68 g/l
(albumine 40
g/l, alpha1 :
2 g/l, alpha2 : 10 g/l, bêta 12 g/l, gamma :4 g/l).
Quel problème
médical urgent identifiez-vous chez ce patient à partir des
éléments
cliniques et biologiques de l'observation ?
Quels examens
paracliniques supplémentaires demandez-vous pour le problème
respiratoire?
Une fois le
problème d'urgence pris en charge, comment interprétez-vous les
données
cliniques et biologiques hématologiques ? Comment les confirmez-vous?
Le diagnostic
de leucémie lymphoïde chronique ayant été posé, quelle est la
nature de
l'anémie? Argumentez sur les données de l'observation et précisez
les examens
nécessaires à définir l'étiologie.
Quelle
anomalie biologique explique l'infection et à quels types d'infection
prédispose-t-elle ?
A distance de
l'épisode aigu, et sous traitement spécifique de la leucémie
lymphoïde
chronique, efficace, le patient présente une dyspnée d'effort
progressive
avec asthénie importante.
Les examens
demandés objectivent: GB : 3,8 G/l (PNN: 60 %, PNE: 0 %, PNB: 0%,
lymphocytes : 30 %, monocytes : 10 %),
plaquettes : 180 G/l, Hb: 60 g/l,
VGM: 84 fl,
réticulocytes : 1 G/l (1000/mm3).
Dans ce
contexte, quelle est votre hypothèse diagnostique et comment la confirmer?
Le patient
est traité par corticothérapie à la dose d'un mg/kg depuis 6 semaines.
Il se présente aux urgences en raison d'une
dyspnée d'aggravation rapide depuis
24 heures. A l'examen clinique, il présente
une polypnée superficielle à 40/minute,
une toux sèche non productive et des
crépitants fins dans les deux champs
pulmonaires.
La température est mesurée à 38°C. La radiographie pulmonaire
objective un syndrome alvéolo-interstitiel
bilatéral.
Les gaz du
sang montrent: PO2: 6 KPa, PCO2: 3 KPa, saturation O2: 80 %, pH: 7,50.
Il vous
montre son ordonnance, qui comprend, outre la prednisone, du calcium,
Didronel 400
mg 14 jours par mois tous les 3 mois, un pansement digestif, un
comprimé de
Diffu-K.
Quelle est la
conduite à tenir sur les plans diagnostiques et thérapeutiques?