Mr
V, âgé de 67 ans, est hospitalisé suite à
un malaise accompagné de
contracture
des mains et d'une gêne respiratoire durant 15 min survenu sur
la
voie
publique.
L'anamnèse
retrouve qu'il s'agit du 3ème épisode de ce type
survenu en 6 mois,
et
qu'il existe par ailleurs une fatigabilité excessive à
l'effort, un
essouflement,
une anorexie, un amaigrissement de 4 kg (48 à 44 kg pour 1,52
m).
Il
signale la présence, depuis plusieurs années, de
douleurs abdominales
associées
à des ballonnements, des flatulences et l'émission de
selles molles,
parfois
pâteuses, abondantes. L'examen clinique note une pâleur
cutanéo-muqueuse.
Le reste de l'examen est normal.
Les
premiers résultats du bilan biologique prescrit sont les
suivants :
-
Hémoglobine 9 g/dL, VGM 85 µ3, Hte 30 %,
-
Frottis : double population érythrocytaire, microcytaire et
macrocytaire,
-
Globules blancs 6 500/mm3, plaquettes 520 000/mm3,
-
Ionogramme sanguin normal, TP 60 %, Protidémie 60 g/L,
albuminémie 30 g/L,
-
Cholestérolémie 3 mM/L (4 < N < 6) , ferritinémie
5 ng/mL (diminuée),
-
Calcémie 1,85 mM/L (2 < N < 2,6)
L'endoscopie
oesogastroduodénale montre un aspect en mosaïque au
niveau du
2ème
duodénum. Les 4 biopsies pratiquées à ce niveau
montrent toutes une
atrophie
villositaire totale de l'épithélium, associée à
un allongement des
cryptes,
une augmentation du nombre des mitoses et un infiltrat lymphocytaire
épithélial.
Le
bilan complémentaire prescrit donne les résultats
suivants :
-
Hémoglobine 8,7 g/dL,
-
Globules blancs 6 300/mm3, plaquettes 650 000/mm3,
-
Calciurie sur 3 jours consécutifs varie entre 1.20 et 1.55
mmoL/24 heures
(2
< N < 6,2),
-
Phosphatases alcalines 68 UI/L (N < 35), gamma-GT 22 UI/L (N <
40 UI/L),
protidémie
totale 65 g/L ;
-
Folates 1 ng/mL, (2.4 <N< 17.5), vitamine B12 sérique
400 pg/mL (200 <N< 500);
-
Electrophorèse des protéines sériques : albumine
30 g/L, gamma-globulines 10 g/L,
taux
normal des immunoglobulines G, A et M sériques ;
-
Anticorps anti-endomysium et anti-transglutaminase de type IgA
positifs ;
Radiographies du bassin et des côtes normales.
Le
traitement prescrit est initialement bien suivi, et entraîne en
6 semaines
une
amélioration complète des signes cliniques et
biologiques de carence. Un
contrôle
endoscopique et biopsique du duodénum réalisé un
an plus tard atteste
d'une
quasi-normalisation de la muqueuse duodénale.
Trois
ans plus tard, le malade revient en consultation. Il se plaint de
douleurs
abdominales apparaissant 30 à 60 minutes après les
repas, localisées
au
niveau de l'hypocondre droit. Ces douleurs s'accompagnent d'un
météorisme
abdominal,
de borborygmes et d'un arrêt des gaz. Elles cèdent
spontanément
après
20 à 30 minutes, avec une débâcle gazeuse. On
note un amaigrissement de
5
kg. Le traitement prescrit a été interrompu il y a 2
ans, car le malade se
sentait
"guéri".
A
quels syndromes cliniques ou biologiques rattachez-vous les données
apportées
par l'interrogatoire et l'examen clinique du malade ?
Justifiez
votre réponse.
Après
les résultats de l'endoscopie avec biopsies duodénales,
quel diagnostic
vous
apparaît le plus probable ? Justifiez.
Donnez
brièvement la signification physiopathologique des résultats
des
examens
biologiques complémentaires ?
Quel traitement a été proposé ? Quels en sont les grands principes ?
Comment
interprétez-vous les douleurs abdominales récentes ?
Quelle
complication
redoutez-vous ? Quel(s) examen(s) morphologique(s) allez-vous
prescrire
de première intention pour rechercher cette complication ?