Une
femme de 69 ans, est admise aux urgences vers 15 heures pour malaise
sans
perte
de connaissance survenu dans une pharmacie. L'examen réalisé
par le
pharmacien
trouve une cyanose discrète des extrémités, un
pouls à 62 par
minute
et une tension artérielle systolique à 90 mmHg.
A
l'admission, cette malade qui a repris toute sa lucidité
signale qu'elle est
diabétique
non insulinodépendante traitée par metformine
(Glucophage®)
500 mg
2/j,
mépaglimide 0,5 mg (Novonorm®)
1 cp midi et soir et régime. Elle est
habituellement
hypertendue traitée par amlodipine (Amlor®)
5 mg 1/j. Elle a
déjeuné
normalement vers 12H30 et signale une douleur persistante dans la
jambe
droite depuis le matin qui a motivé sa sortie pour se procurer
un
antalgique
alors qu'elle se sentait fatiguée depuis la veille.
L'examen
clinique trouve un placard érythémateux et oedémateux
chaud tendu au
niveau
de la face interne du mollet droit. Il existe une hypodermite indurée
circonférentielle
au niveau des 2 chevilles et des cicatrices d'ulcères
anciens.
On note la présence de varicosités en plaques sur les
faces internes
des
cuisses ainsi que sur les deux pieds. L'examen clinique montre
également
quelques
excoriations sur les deux jambes et un aspect érosif et macéré
des 2
derniers
espaces interdigitaux plantaires des deux pieds. On trouve à
la
palpation
deux adénopathies inguinales droites sensibles. Elle a une
impotence
fonctionnelle
du membre inférieur sur lequel elle ne peut prendre appui et
dit
qu'elle
redoute de faire une phlébite comme il y a de nombreuses
années après
la
naissance de sa fille. Sa température à l'admission est
de 38°7C. Son poids
est
de 69 kg pour 152 cm.
Quelles sont les causes à évoquer devant ce malaise et laquelle privilégiez-vous ?
Quelle
hypothèse diagnostique pouvez-vous évoquer devant les
signes cutanés ?
Justifiez.
Quels examens complémentaires allez-vous demander aux urgences ?
Une
heure plus tard, vous prenez connaissance des examens suivants :
Hématies
4.500.000/mm3 Hémoglobine 12,5 g/dL
Leucocytes
12540/mm3 Plaquettes 340000/mm3
Neutrophiles
76 % Lymphocytes 19 % CRP 54 mg/L
Monocytes 4.2 % Eosinophiles 2.4 % Glycémie 6.2 mmol/L
Créatinine
150 µmol/L
Ce
bilan biologique vous donne-t-il des signes d'orientation ?
Quelles mesures thérapeutiques allez-vous prendre ? Argumentez.
Quelle(s)
mesure(s) proposez-vous concernant le traitement antidiabétique
?
Justifiez.
Quel
bilan proposez-vous à distance de l'épisode aigu pour
évaluer l'équilibre
et
le retentissement du diabète de cette patiente ?
L'interrogatoire
complémentaire vous apprend que cette femme était
coiffeuse,
elle
est retraitée depuis environ 10 ans, elle souffre de
rhumatismes traités
par
Aspirine de manière irrégulière et elle prend un anti-inflammatoire au
long
cours par voie orale dont elle a oublié le nom. Elle prend
également de
temps
en temps de la Diosmine (Daflon®)
500 mg 2/j car elle a toute sa vie eu
des
sensations de jambes lourdes le soir. Elle présente une
dyslipidémie
ancienne
(cholestérol 7,45 mmol/L ; triglycérides 2,45 mmol/L)
Décrivez
la chronologie des facteurs prédisposants ayant conduit à
la
complication
cutanée dont souffre la patiente et déduisez-en la
physiopathologie
probable.