Une
femme de 64 ans, 1,62 m, 46 kg, a consulté pour des lombalgies
apparues
brutalement,
il y a six jours, alors qu'elle portait un cageot.
Elle
avait depuis deux ans, une lombalgie associée à des
douleurs des membres
inférieurs,
selon un trajet L5 et étiquetées radiculalgies L5. Les
lombalgies
étaient
d'horaire mécanique, non impulsives, avec une irradiation aux
membres
inférieurs,
à la marche uniquement, avec une sensation de fourmillements
limitant
le périmètre de marche à 200 mètres. Ces
irradiations disparaissaient
progressivement à
l'arrêt pour reprendre à la marche.
Depuis
six jours, la douleur est différente, importante, autant quand
la
patiente
est assise que quand elle est debout et accrue lorsqu'elle marche,
uniquement
au niveau lombaire. Au lit, par contre, lorsqu'elle est immobile,
elle
n'a pratiquement pas mal.
La
douleur est localisée à la région lombaire
basse, sans irradiation aux
membres
inférieurs.
Cette
malade est ménopausée, naturellement, depuis l'âge
de 42 ans. Elle n'a
pas
eu de traitement hormonal de la ménopause. Elle a été
traitée à 52 ans
pour
un cancer du sein droit par tumorectomie et radiothérapie.
Elle est en
bon
état général. Le rachis lombaire est enraidi :
indice de Schöber : 1,5 cm,
distance
doigt-sol : 40 cm. La percussion de l'épineuse de L3 est
douloureuse.
L'examen
neurologique des membres inférieurs est normal.
La
palpation de la thyroïde, des fosses lombaires, des aires
ganglionnaires
est
normale.
Elle
apporte des radiographies du rachis lombaire face et profil,
pratiquées
il
y a 2 jours. Elle dispose d'un compte rendu d'un cliché du
rachis lombaire
effectué
l'année passée qui concluait à l'absence
d'anomalies notables.
Elle
a présentée à 58 ans, une fracture du poignet
gauche après chute de sa
hauteur.
Elle a été opérée d'une prothèse
de hanche droite l'an passé, pour
coxarthrose
sur dysplasie. Dans les suites opératoires, elle a eu une
phlébite
fémorale
et une embolie pulmonaire. Elle est traitée par du Préviscan®
(Fluindione)
et garde d'importants troubles veineux de la jambe. Elle prend
par
ailleurs du Débridat®
(Trimébutine) pour une colopathie spasmodique et
signale
une intolérance digestive à la consommation de
laitages.
Quels
diagnostics évoquez-vous pour la douleur apparue il y a six
jours ?
Quelles
sont les données de l'interrogatoire qui apportent des
arguments en
faveur
des diagnostics évoqués ?
Quels
sont les signes cliniques qui sont en faveur de la nature bénigne
de
l'affection
en cause ?
Décrivez
les anomalies radiographiques. Quels sont les critères
radiologiques
qui
vous permettent d'affirmer le caractère bénin des
anomalies vertébrales ?
(voir
radiographies)
Quel
diagnostic évoquez vous pour la douleur plus ancienne du
rachis lombaire
et
celle des membres inférieurs ? Quelles anomalies de la
radiographie
aurait-on pu attendre pour l'expliquer ?
Pensez-vous
qu'il existe un lien entre les douleurs anciennes du rachis et la
douleur
apparue il y a 6 jours ?
Quel
examen complémentaire aurait pu être réalisé
lors de la fracture du
poignet,
pourquoi ?
Pourquoi
doit-on effectuer des examens biologiques ?
Rédigez
l'ordonnance pour le
laboratoire.
Quelle
attitude thérapeutique proposez-vous, à court terme,
pour calmer ses
douleurs
?
Quels
traitements, au long cours, pourra-t-on lui proposer ?
Argumentez
l'attitude thérapeutique.