DOSSIER n° 06

ENONCE

Un nourrisson de 5 mois est amené aux urgences pédiatriques par sa mère, pour une fièvre entre 38,5°C et 39,8°C depuis 48 heures. Elle le trouve fatigué et moins tonique que d'habitude. Alors qu'il est nourri totalement par allaitement maternel, l'enfant tète moins vigoureusement et s'endort facilement au cours de la tétée. Il est gardé à la maison et aucun autre membre de la famille n'est malade actuellement. Il a 2 frères âgés de 4 ans et de 2 ans et demi. La mère, actuellement en congé parental, est manipulatrice radio en médecine nucléaire. L'examen de l'enfant et le carnet de santé vous apportent les données suivantes:

- Le poids est à 7,150 kg alors qu'il pesait 7,100 kg à la visite du 4ème mois 15 jours plus tôt.

- La température est à 38,5°C une heure après une prise de paracétamol de 100 mg.

- Le teint est pâle, l'enfant est légèrement marbré sur les membres, n'a pas d'éruption.

- La fontanelle n'est ni tendue ni déprimée.

- Le temps de recoloration cutanée est à 3 secondes, le pouls est à 160/min, le rythme respiratoire à 45/min, la pression artérielle à 82/51 mmHg.

L'enfant tient bien sa tête, prend les objets, les porte à la bouche mais montre une coopération limitée à l'examen. Le reste de l'examen est normal et ne trouve en particulier aucune explication à la fièvre. A noter un phimosis sans inflammation du prépuce. Le décalottage n'est pas possible sans être traumatique.

Il a eu 3 injections de vaccin pentavalent (Pentavac®) et antipneumococcique (Prévenar®). Un collecteur d'urine est mis en place après une toilette locale soigneuse au Dakin ainsi que deux "patchs" de pommade Emla® en vue d'un prélèvement sanguin. La mère est invitée à proposer une tétée ou à faire boire l'enfant. Vingt minutes plus tard la bandelette urinaire estime le nombre de leucocytes à 125/mm3 et montre des nitrites positifs; un échantillon d'urine est adressé au laboratoire de microbiologie pour ECBU.

QUESTION n°: 1

Comment interprétez-vous les résultats de la bandelette urinaire?

Précisez ses limites dans ce contexte.

QUESTION n°: 2

Sur un nouvel échantillon d'urines recueilli par ponction sus-pubienne, l'examen direct montre 250 leucocytes/mm3, quelques hématies, et de nombreux bacilles Gram négatif.

Les résultats des examens sanguins sont :

CRP : 120 mg/L ;
GR : 4,38 T/L ;
Hb : 12,4 g/dL ;
Hématocrite: 37,4% ;
VGM : 85,8 fl ;
Plaquettes : 307 G/L ;
GB : 23,5 G/L (formule non donnée systématiquement en urgence) ;
Créatinine : 32 µmol/L.

Comment interprétez-vous ces examens ?

En quoi vous permettent-ils de préciser le diagnostic ?

QUESTION n°: 3

Quel traitement proposez-vous pour les 2 premiers jours ?

Quelle alimentation conseillez-vous ?

QUESTION n°: 4

Sous ce traitement, la température se normalise en 24 heures et l'enfant retrouve son entrain habituel. Dans les jours à venir, prévoyez vous d'autres examens complémentaires que le bilan réalisé initialement aux urgences ? Argumentez votre réponse.

QUESTION n°: 5

L’uroculture montre 10⁷ colonies/mL de Escherichia coli sensible à tous les antibiotiques testés sur l'antibiogramme. Quel traitement proposez-vous au terme des 2 premiers jours (médicament(s), durée(s))?

QUESTION n°: 6

Compte tenu de sa profession, la mère pose la question de l'intérêt de faire une scintigraphie à l'acide dimercaptosuccinique (DMSA). Que lui répondez-vous ?

QUESTION n°: 7

Quelle attitude proposez-vous pour la prise en charge du phimosis ?

QUESTION n°: 8

Une semaine après l'arrêt du traitement, la mère vous rappelle car l'enfant présente à nouveau une fièvre à 38,5°C associée à une rhinorrhée. Comme vous lui avez conseillé, la mère a vérifié la bandelette urinaire qui ne montre ni leucocyturie ni présence de nitrites. L'examen vous paraît normal en dehors de la rhinorrhée et d'une rougeur du pharynx. Pouvez-vous raisonnablement éliminer une récidive d'infection urinaire? Quelle attitude proposez-vous?