EPREUVE DE DOSSIERS          partie numéro 3

DOSSIER n° 07

ENONCE

Un adolescent de 17 ans, est conduit en consultation par sa mère, en raison d'une perte d'appétit et d'un amaigrissement de plus de 10 kg en quelques mois, associés à des douleurs abdominales, manifestations dont il souffre depuis plus d'un an. Il a, pour cette raison, déjà été hospitalisé à deux reprises et a fait l'objet, chaque fois, d'un contrat de poids et de séparation. Il a eu depuis un suivi psychiatrique. Deux ans avant ces hospitalisations, il avait été opéré pour des douleurs itératives de la fosse iliaque droite, accompagnées de diarrhée sans hémorragie, auxquelles était imputée la responsabilité de cette perte d'appétit. Une appendicectomie avait été pratiquée. Le compte-rendu opératoire mentionnait : "iléite suspendue de moins de 10 cm de long, à moins de 5 cm de la jonction iléo-caecale". Le prélèvement histologique pratiqué au cours de l'intervention confirmait l'existence d'une "iléite sans spécificité". La mère est inquiète de cette troisième rechute. Le malade pèse 29 kg et mesure 154 cm. Il est en première S. C'est un excellent élève, travailleur, consciencieux, perfectionniste, réputé même "un peu maniaque" (se lave fréquemment les mains, vérifie souvent que la porte de sa chambre est bien fermée...). Il est insatisfait de ses notes pourtant élevées. Dans ses antécédents on relève deux événements importants. D'une part, le décès de sa soeur, âgée de 15 ans, alors qu'il en avait 12. C'était une jeune fille handicapée, grabataire, sans langage, dénutrie, à cause de graves difficultés d'alimentation. Elle avait eu une hémorragie méningée à l'âge de 3 ans et restait confinée à la maison. Après cet événement, le malade s'était replié sur lui-même : il était auprès d'elle quand elle est décédée brutalement et il se reproche de n'avoir rien pu faire. C'est, environ, un an après qu'il s'était mis à maigrir et à se plaindre de ses douleurs ; il était devenu triste et pleurait souvent. D'autre part, l'année suivante, ses parents s'étaient séparés. Le père abusait des boissons alcoolisées. Le malade vit depuis avec sa mère qui dénigre en permanence son ancien mari. A l'entretien, le malade est réticent, méfiant, agressif, très critique à l'encontre des médecins "qui ne comprennent rien". L'examen physique ne révèle aucune anomalie sauf la présence d'un empâtement douloureux de la fosse iliaque droite.

QUESTION n°:   1

Quel diagnostic a été posé par les médecins qui ont suivi cet adolescent lors des dernières hospitalisations, au vu des traitements mis en application? 
Justifiez votre réponse.

QUESTION n°:   2

Quels éléments de l'anamnèse et de la symptomatologie peuvent faire remettre en cause ce diagnostic ?

QUESTION n°:   3

Quel autre diagnostic évoquez-vous à présent ?

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DOSSIER n° 07

QUESTION n°:   4

Quel(s) symptôme(s), non signalé(s) dans cette observation, mais éventuellement présent(s) dans l'affection en cause, serai(en)t susceptible(s) d'étayer cet autre diagnostic?

QUESTION n°:   5 

Quels éléments de personnalité relève-t-on chez ce garçon ?

QUESTION n°:   6

Y a-t-il une indication à poursuivre le suivi psychiatrique après les deux dernières hospitalisations?

QUESTION n°:   7

Quelle mesure immédiate proposez-vous d'adopter en fonction des signes actuels et pour quelles raisons?
Quelles en sont les modalités de mise en oeuvre?
En cas de refus de la part du patient, quelle attitude doit être adoptée?
Justifiez votre réponse.

QUESTION n°:   8

Enoncer sans les détailler les principes thérapeutiques de la maladie en cause.