DOSSIER n° 08

ENONCE

Un homme jeune est admis au déchocage à la suite d'un accident de mobylette. A l'arrivée aux urgences, le patient est conscient mais le médecin du SMUR vous signale qu'il a eu une perte de connaissance initiale de 5 min. L'état hémodynamique, respiratoire et neurologique se dégrade rapidement avec une tension artérielle à 70/40 mmHg, une fréquence cardiaque à 145/min, une saturation pulsée en oxygène (SpO₂) à 85%, un score de Glasgow (CGS) à 7. Il existe un saignement buccal et nasal important.

QUESTION n°: 1

Quelle est votre attitude immédiate devant cette aggravation ?

QUESTION n°: 2

Le malade est maintenant intubé et stabilisé sur le plan hémodynamique.

A l'inspection de la face, on note :
- un oedème facial noyant les contours du visage mais avec un aspect aplati et un recul sensible de l'arête nasale ;
- une béance buccale symétrique ;
- des ecchymoses en lunettes ;
- de multiples abrasions cutanées et une plaie du nez.

A la palpation de la face, on note :
- un recul de la pyramide nasale qui présente en outre une importante mobilité ;
- un décalage du tiers interne des rebords orbitaires inférieurs alors que les contours supérieurs sont intacts ;
- une mobilité verticale et transversale de l'arcade dentaire supérieure ;
- un trouble de l'articulé dentaire avec béance verticale antérieure avec réduction impossible ;
- une fracture coronaire des deux incisives centrales supérieures et une plaie palatine médiane ;
- une plaie gingivale en regard des dents 42-43 avec mobilité des fragments mandibulaires.

Il s'agit d'un fracas facial complexe. Quels sont les examens radiologiques que vous demandez?

QUESTION n°: 3

Quelles sont les fractures que vous trouvez chez ce patient?

Argumentez selon l'examen clinique et la TDM 3D ci-joint?

QUESTION n°: 4

Quel(s) type(s) de fractures peu(ven)t expliquer cette béance?

QUESTION n°: 5

Lors du bilan radiologique, des coupes encéphaliques ont été réalisées. Commentez la coupe crânienne présentée.

QUESTION n°: 6

Trois heures plus tard, l'état cardiorespiratoire du patient est normalisé avec pression artérielle à 160/100 mmHg, fréquence cardiaque à 53/min, SpO₂ à 100 %, CGS à 3 (patient sédaté par benzodiazépine et morphinique). L'infirmière vous signale que le patient présente une mydriase bilatérale aréactive. Il a par ailleurs uriné 500 mL d'urines limpides au cours de la dernière heure.

Quelle(s) complication(s) évoquez-vous ?

Justifiez votre réponse.

QUESTION n°: 7

Comment confirmez-vous cliniquement ce diagnostic ?

QUESTION n°: 8

Vous évoquez la possibilité d'un don d'organe.

Quelles conditions doivent être réunies pour pouvoir envisager cette possibilité?