EPREUVE DE DOSSIERS           partie numéro 3
DOSSIER N°8
ENONCE

Une petite fille âgée de 18 mois, est née au terme d'une grossesse normale (poids de naissance 3,500 kg ; taille de naissance 50 cm ; périmètre crânien de naissance 35 cm).Le père âgé de 28 ans est asthmatique. La mère âgée de 23 ans a un eczéma de contact au Nickel. L'enfant est gardée en crèche depuis l'âge de 6 mois. Elle a eu de nombreux épisodes de rhinopharyngites et d'otites jusqu'à l'âge de 1 an ayant conduit à différents traitements antibiotiques. Elle a été hospitalisée 24 heures à l'âge de 6 mois pour un épisode de bronchiolite. Elle n'a pas d'autres antécédents notables. Les vaccinations suivantes ont été pratiquées:
•	BCG à la naissance 
•	vaccin pentavalent à 2, 3 et 4 mois (Pentacoq®)
•	vaccin contre l'hépatite B à 6 et 7 mois
•	vaccin contre Rougeole Oreillons et Rubéole effectué à l'âge de 1 an.
Le vaccin antipneumococcique (Prevenar®) n'a pas été effectué.

A l'âge de 18 mois, la mère est informée lorsqu'elle vient reprendre sa fille le soir à la crèche qu'elle est apparue plus fatiguée qu'à l'habitude et grognon. Sa température est à 38,9°C. Elle a un écoulement nasal clair et tousse par intermittence. Il est également signalé à la mère qu'il existe une épidémie de gastro-entérites au sein de la crèche. L'enfant est alors conduite en consultation vers le médecin traitant de la famille. Celui-ci trouve à l'auscultation pulmonaire, quelques ronchus. Il n'y a pas de polypnée. L'examen ORL montre des tympans normaux et des amygdales hypertrophiées et érythémateuses. Le poids est de 11 kg et la taille de 80 cm. Le médecin porte un diagnostic d’angine et prescrit de la josamycine (Josacine®) et un traitement antipyrétique.

EPREUVE DE DOSSIERS           partie numéro 3
DOSSIER N°8

QUESTION n°1

Cette prescription antibiotique est-elle justifiée? Argumentez votre réponse.

QUESTION n°2

Quelle est la justification de la prescription antipyrétique ? En préciser les modalités avec les posologies en mg/kg/jour et le nombre de prises.

QUESTION n°3

Les parents conduisent à nouveau l'enfant à la crèche le lendemain. Le soir, il est suggéré à la famille de consulter à nouveau le médecin traitant devant la persistance de la fièvre (38,5°C), l'apparition de secrétions nasales verdâtres et d'un vomissement au moment d'un accès de toux. L'état général de l'enfant est conservé. 
Ce tableau clinique justifie-t-il une nouvelle consultation médicale ?
Argumentez votre réponse.

QUESTION n°4

L'enfant est reconduit 24 heures plus tard auprès du médecin traitant. Il constate la persistance de l'hypertrophie amygdalienne et des ronchus, et il précise l'absence de râles sibilants à l'auscultation thoracique. En revanche il constate l'apparition d'un tympan gauche congestif et d'un tympan droit congestif, bombé et opaque. Selon les propos du médecin, le contexte allergique familial et le risque d'induire des résistances microbiennes par des modifications antibiotiques trop rapides doivent conduire au maintien de l'antibiothérapie par macrolides. Estimez-vous cette attitude légitime ? Argumentez votre réponse ?

QUESTION n°5

Le lendemain, (soit 3 jours après le début de la fièvre) la mère consulte aux urgences hospitalières car la fièvre persiste à 39°C. L'enfant est devenue geignarde et algique à la mobilisation. 
Les examens complémentaires demandés en urgence montrent :
- NFS : 20 109/l ; leucocytes : 50% de PNN ; 45% de lymphocytes ; 5% de monocytes ;
- CRP 100 mg/l, Procalcitonine : 5 µg/l [Normale < 0,5 µg/l].
- Radiographie de thorax de face : majoration des opacités péribronchovasculaires, sans foyer de condensation ; 
- bandelette urinaire : absence de leucocytes, nitrites négatifs
- examen du LCR : 80 éléments/mm3 ; 80 % de PNN ; 20 % de Lymphocytes ; 0,30 g/l d'albumine ; glycorachie 2 mmol/l (glycémie 5 mmol/l) ; nombreux cocci Gram positif à l'examen direct. 
Quel est votre diagnostic à ce stade et quel traitement antibiotique proposez vous (sans les posologies)? Une antibioprophylaxie de l'entourage est-elle justifiée ? Si oui, laquelle ?

QUESTION n°6

Quels seront les éléments essentiels de suivi au cours des 3 premiers jours, en dehors de toute complication? Justifiez chacune de vos réponses.

QUESTION n°7

Quinze jours plus tard, l'enfant étant guéri la mère demande quelles vaccinations vous lui recommandez au cours des 6 mois à venir. Quelle est votre réponse?