M-07 1
Une femme
de 70 ans est adressée pour une dyspnée d'apparition progressive depuis 4
semaines. Elle est valide et autonome, mariée, mère de 9 enfants. Dans ses
antécédents, on note un tabagisme à 10 paquets-années. Elle a présenté une
réaction allergique à la pénicilline lors d'une bronchite il y a 10 ans; elle
n'en a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'une
cholécystectomie et il y a 35 ans d'une hystérectomie avec annexectomie. Elle
est suivie pour une hypertension artérielle traitée par Fludex® (indapamide)
depuis 10 ans et pour une intolérance au glucose dans un contexte de léger
surpoids, traitée par Glucophage®
(metformine). Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose à
raison de 1 à 2 g/j depuis plusieurs années. A l'entrée, la dyspnée est de
stade II ; la pression artérielle est à 120/75 mm Hg, la température à 37°8 C,
la fréquence cardiaque à 110/min, la SpO2 en air ambiant à 95 %. Il
y a un souffle systolique maximal au quatrième espace intercostal gauche
irradiant dans l’aisselle. L'auscultation pulmonaire est normale. L'abdomen est
souple sans organomégalie. Il n'y a pas de signe de thrombose veineuse
profonde, ni de signe d'insuffisance cardiaque droite. La palpation de la
thyroïde, des aires ganglionnaires, et des seins est normale. Il n’y a pas de
déficit sensitivomoteur. Elle a une pâleur cutanéomuqueuse.
Biologie
:
Hémogramme
: Hémoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ;
plaquettes = 458 G/L ; leucocytes = 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 74
%.
Ionogramme
sanguin : urée = 5 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ; Na+ =
136 mmol/L. Glycémie = 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive = 56 mg/L ; fibrinogène
= 5 g/L ; la bandelette urinaire est normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang
normaux. Ferritinémie = 60 µg/L (N : 50 – 150 µg/L).
L'électrocardiogramme
montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche.
La radiographie pulmonaire est normale.
Interprétez
les anomalies du bilan biologique.
Devant
les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous l’interrogatoire?
Comment complétez-vous l'examen clinique ?
Quels
examens complémentaires non biologiques à visée étiologique faites-vous ?
Justifiez votre réponse.
La
patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences
montrent des cocci Gram+ en chaînettes. Quels diagnostics évoquez-vous devant
ce résultat ? Comment intégrez-vous ce résultat dans l'ensemble du tableau
présenté par cette patiente ?
Quel
examen paraclinique non biologique permettrait d'étayer ce diagnostic et
qu'attendez-vous comme résultat ?
Quel
traitement instaurez-vous dans l’immédiat pour l’infection ? Détaillez
(molécule(s), voie d'administration, surveillance).
Vous
constatez au 8° jour une urée sanguine à 13 mmol/L et une créatininémie à 250
µmol/L. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu
concourir à cette situation ?
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