M-09 1
Un homme
de 55 ans vous consulte pour l'aggravation récente d'une dyspnée évoluant
depuis plusieurs semaines. Il est essoufflé au moindre effort mais pas au
repos. Il n'a pas de douleur thoracique, ni de fièvre mais ressent depuis
quelques jours des palpitations. Dans ses antécédents, on retient une
consommation de vin de 1,5 L/jour et un tabagisme de 5 à 10 cigarettes/jour
depuis une vingtaine d'années. L'examen clinique met en évidence des crépitants bilatéraux, une turgescence jugulaire, un débord
hépatique sensible, un reflux hépato-jugulaire et un souffle systolique en jet
de vapeur modéré au quatrième espace intercostal gauche. La tension artérielle
est à 120/60 mm Hg, la température à 37,2°C, la taille à 1,70 m et le poids à
85 kg. L'électrocardiogramme est joint. A la biologie sanguine : ASAT = 200
UI/L, ALAT = 250 UI/L, gamma GT = 90 UI/L (N < 30 UI/L), bilirubinémie
totale = 15 µmol/L (N < 20 µmol/L), créatininémie
= 100 µmol/L, natrémie = 138 mmol/L, kaliémie = 4 mmol/L.
Quel est
le diagnostic clinique ?
Quelle
est la physiopathologie la plus probable des râles crépitants
chez ce patient?
Interprétez
la biologie sanguine. Comment l'expliquez-vous ?
Analysez
l'électrocardiogramme
L'échocardiographie
trouve un ventricule gauche dilaté (diamètre télédiastolique
68 mm), et globalement hypokinétique avec une
fraction d'éjection ventriculaire gauche à 20 %, une fuite mitrale modérée
centrale sans épaississement ni dysplasie des feuillets valvulaires, une fuite tricuspidienne minime permettant d'estimer la pression
artérielle pulmonaire systolique à 50 mm Hg (N < 35 mm Hg).
Quelles
sont les deux causes principales à envisager pour expliquer les anomalies du
ventricule gauche ?
Quelle
est l'explication la plus vraisemblable de l'insuffisance mitrale ?
Quel
autre examen d'imagerie doit être réalisé dans ce cadre et pourquoi ?
Donnez
les principes de la prise en charge médicamenteuse dans les 24 premières heures
?
Discuter
l'intérêt des bêtabloquants chez ce patient.
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