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DOSSIER N°5

EPREUVE DE DOSSIER			Partie numéro 2

ENONCE

Vous êtes appelé(e) au domicile d'un adolescent de 17 ans le 15 mars à 9 heures  par sa mère en raison de céphalées rebelles au paracétamol. Le patient a comme seul antécédent notable une amygdalectomie ancienne. Il pèse 60 kg. Sa mère vous rapporte que le 12 mars, il a participé à une fête entre amis à son domicile et que le 14 mars, il a quitté son lieu de travail (apprenti chauffagiste) en raison de douleurs abdominales, d'une sensation de fièvre, d'une asthénie intense et de myalgies importantes.
Le patient est somnolent, geint et se plaint de céphalées rebelles sans photophobie. Il a vomi. La température tympanique est à 40°C, la tension artérielle est à 80/50 mmHg. La fréquence respiratoire est à 22 cycles/mn. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. L'examen cutané révèle des lésions, d'extension rapide d'après sa mère (constatée entre l'appel téléphonique et votre arrivée) (voir photo ci-dessous). La nuque est souple. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

QUESTION n°  1

Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle prise en charge effectuez-vous au domicile du patient ?

QUESTION n°  2

Vous décidez d'hospitaliser le patient. A l'admission le 15 mars à 11 heures, on note un score de Glasgow à 13 et une tension artérielle à 70/50 mmHg. Le sondage vésical ramène 30 mL d'urines. Après un remplissage vasculaire de 500 mL de macromolécules, la tension artérielle reste à 75/55 mmHg et la fréquence cardiaque à 130/minute.
Quel syndrome clinique présente le patient ? Justifiez votre réponse. 
Quels sont les quatre examens complémentaires à visée bactériologique à réaliser en priorité ?

QUESTION n°  3

Les examens biologiques réalisés à l'admission montrent : créatininémie à 250 µmol/L, lactatémie à 5,8 mmol/L (normale < 2,5 mmol/L) et glycémie à 5,8 mmoles/L. L’ionogramme sanguin est normal. 
La ponction lombaire montre un LCR clair avec 75 éléments/mm3 (85 % neutrophiles), une glycorachie à 0,17 g/L, une protéinorachie à 0,24 g/L. Il n'y a pas de germe à l'examen direct du LCR.
Interprétez les résultats biologiques sanguins et du LCR.

QUESTION n°  4

Le patient est placé sous ventilation mécanique en raison de l'aggravation de l'état de conscience et d'une désaturation artérielle en oxygène. Les gaz du sang réalisés sous respirateur en oxygène pur (fraction inspirée en oxygène : 100 %) montrent : pH à 7,34 ; PaO2 à 60 mmHg ; PaCO2 à 35 mmHg ; bicarbonates à 18 mmol/L ; SaO2 à 90 %. Une radiographie thoracique est réalisée sous respirateur (photo ci-dessous).

a. Interprétez la gazométrie.
b. Quel est le syndrome respiratoire présenté par ce patient ? Justifiez votre réponse.

QUESTION n°  5

Le diagnostic clinique initial est confirmé à la 48ème heure par le laboratoire de bactériologie.
Quelles mesures de Santé Publique devront être prises ? 

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