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DOSSIER N°9

EPREUVE DE DOSSIER			Partie numéro 3

ENONCE

Un homme âgé de 71 ans, 84 Kg, 1m75, a présenté un infarctus cérébral sans séquelle clinique à l'âge de 65 ans, date à laquelle il a arrêté de fumer.
Il habite depuis sa retraite en zone rurale. Il souffre d’une hypertension artérielle, traitée par Biprétérax® 1/j (périndopril 10 mg + indapamide 2,5 mg). Il prend par ailleurs Asasantine® 2/j (aspirine 25 mg + dypiridamole LP 200 mg). Sa tension artérielle habituelle est de 130/80 mmHg au cabinet de son médecin. Son dernier bilan biologique réalisé 15 jours plus tôt montre :
-	cholestérol total : 1,70 g/L (4,39 mmol/L), 
-	HDL-cholestérol : 0,35 g/L (0,9 mmol/L),
-	LDL-cholestérol : 1,25 g/L (3,23 mmol/L)
-	triglycérides : 1,45 g/L (1,66 mmol/L),
-	créatinine : 13 mg/L (115 µmol/L). 

Ce soir en regardant la télévision, il ressent depuis 45 minutes une brûlure rétrosternale, avec une douleur croissante dans la « mâchoire » supérieure droite. Il a des sueurs et des nausées. 
Il téléphone à son fils, qui lui dit d'aller immédiatement à l'hôpital le plus proche, situé à 15 Km.

QUESTION n° 1

Quel diagnostic évoquez-vous ? Le conseil du fils vous semble t-il pertinent ? Argumentez votre réponse.

QUESTION n° 2

Le patient arrive aux urgences avec son épouse 45 minutes plus tard. La douleur persiste, inchangée, cotée à 9/10 à l’EVA. La tension artérielle est à 105/75 mmHg et l'électrocardiogramme suivant est enregistré. Décrire l'ECG. Quelle est votre conclusion ?

QUESTION n° 3

Discutez l’intérêt du dosage de la troponine en urgence chez ce patient ? Argumentez votre réponse. 

QUESTION n° 4

Après traitement, l'évolution clinique a été simple. Le patient a quitté l’hôpital avec l’ordonnance suivante : aspirine 75 mg/j (Kardegic®), clopidogrel (Plavix®) 75 mg 1/j, ramipril 5 mg 1/jour (Triatec®), aténolol 100 mg 1/j (Ténormine®), pravastatine (Elisor®) 40 mg 1/j. 

Dites à quelle classe thérapeutique appartient chaque médicament. Quel est le bénéfice attendu ?

QUESTION n° 5

Une surveillance biologique de l’efficacité du traitement doit-elle être effectuée ? 
Si oui que vérifiez-vous ? 

QUESTION n° 6

Un mois plus tard le patient souhaite refaire du jardinage comme antérieurement. 
Ses amis lui conseillent d'éviter tout effort.
Quelles sont vos recommandations ?

QUESTION n°  7

Quatorze mois après la sortie de l'hôpital, le traitement anti-agrégant ne comporte plus que Kardégic® 75 mg/j ; le dentiste souhaite réaliser rapidement une avulsion dentaire et vous demande d'effectuer éventuellement des adaptations thérapeutiques. Que conseillez-vous ?

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