EPREUVE DE DOSSIERS - ECN 2009

DOSSIER n° R 01

ENONCE

Un homme de 32 ans se présente aux urgences pour un tableau d'allure grippale évoluant depuis 8 jours : fièvre à 38°C, arthralgies, céphalées, myalgies, sueurs, malaise général. Il s'est, par ailleurs, découvert il y a 3 jours une éruption cutanée.

L'examen clinique retrouve effectivement cette éruption cutanée faite de macules diffuses, non prurigineuses, de coloration rose pâle ; elle touche principalement le tronc et la racine des membres.

Cet examen découvre aussi des micro adénopathies cervicales et épitrochléennes ; il n'existe pas d'hépato-splénomégalie ; l'examen neurologique est normal. L'interrogatoire vous apprend que le patient a pris, à plusieurs reprises, de l'ADVIL® (ibuprofène) depuis 3 jours, comme il le fait habituellement et il vous confie une toxicomanie récente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a eu une ulcération superficielle du gland au niveau du sillon balano-préputial indolore, non purulente, de moins de 1 cm de diamètre ; celle-ci a cicatrisé en 10-15 jours après application de vaseline et de ce fait, il ne s'est plus inquiété. Il n'a pas eu de rapports sexuels depuis 3 semaines.

QUESTION n°: 1

Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisez votre réponse.

QUESTION n°: 2

Quelle étiologie évoquez-vous pour l'ulcération génitale qu'il a eue il y a 6 mois? Sur quels arguments ?

QUESTION n°: 3

Les résultats des examens biologiques sanguins sont les suivants :

NFS : Globules Rouges 5120000/mm³ ; leucocytes 4500/mm³ ; polynucléaires neutrophiles 51 % ; polynucléaires éosinophiles 4 % ; polynucléaire basophiles 1 % ; lymphocytes 41 % ; monocytes 3 %.

Hb 15,4 g/dL ; Hématocrite 47 % ; VGM 85 µ³ ; plaquettes 237000/mm³.

Ionogramme sanguin : Sodium 140 mmol/L (N : 136-145) ; Potassium 4,1 mmol/L (N : 3,5–5,1) ; Chlorures 103 mmol/L (N : 98-107) ; CO2 total 24,0 mmol/L (N : 22-29)

Biologie hépatique:

ALAT 110 UI/L (N : 21-72) ;

ASAT 195 UI/L (N: 17-59) ;

gamma GT normale ;

phosphatases alcalines 20 UI/L (N : 15-85) ;

Créatinine 80 µmol/L (N : 71-133) ;

Glycémie 5,50 mmol/L (N : 4,50–5,90) ;

CRP 80 mg/mL.

Quels autres examens biologiques demandez-vous en dehors du VDRL et du TPHA?

QUESTION n°: 4

Le patient est revu une semaine plus tard avec les résultats des examens que vous avez demandés : VDRL : 1/ 1240 ; TPHA +++. Les transaminases se sont normalisées, le reste des examens que vous avez demandés n'est pas contributif. Quel diagnostic retenez-vous définitivement ?

QUESTION n°: 5

Quel traitement prescrivez-vous?

QUESTION n°: 6

Sur quel(s) examen(s) biologique (s) se fera la surveillance de l'efficacité du traitement?

Donnez les résultats attendus en cas de bonne réponse au traitement?

QUESTION n°: 7

En même temps que la prescription de ce traitement, quels autres examens biologiques prescrivez-vous en dehors de ceux nécessaires au suivi du traitement?

QUESTION n°: 8

Quels conseils donnez-vous au patient dans le cadre de sa prise en charge?