EPREUVE
DE DOSSIERS – ECN 2009
DOSSIER n°R 03
ENONCE
Un homme de 75
ans est hospitalisé pour un melaena apparu brutalement dans la matinée.
Ses antécédents
sont :
-
une hypertension
artérielle
habituellement équilibrée par Ténormine® (aténolol) et Prétérax®
(périndopril
et indapamide) ;
-
une phlébite sous plâtre
du
membre inférieur gauche survenue il y a 6 mois traitée par un comprimé
de
Préviscan® (fluindione) par jour ;
-
une arthrose de genou
dont il
souffre ;
-
un tabagisme : 40 paquets
années
La
créatininémie dosée il y a 6 mois était à 85 µmol/L, et l'hémoglobine
était à
14 g/dL.
A l'examen,
vous trouvez une pâleur cutanéo-conjonctivale intense, et la mesure des
constantes vitales donne les résultats suivants :
-
Tension artérielle 95/75
mmHg
(habituellement 145/70 mmHg);
-
Fréquence cardiaque :
92/min ;
-
Fréquence respiratoire :
24/min ;
-
Saturation pulsée en
oxygène (SpO2)
95%.
Le patient est
anxieux, mais il n'a pas de trouble de conscience. L'interrogatoire
trouve une
recrudescence récente des gonalgies. L'abdomen est souple,
l'auscultation
cardio-pulmonaire est normale, de même que la radiographie pulmonaire.
Le
toucher rectal trouve un melaena sur le doigtier.
La biologie
sanguine réalisée en urgence est la suivante :
NFS : Hb 7,5
g/dL , GR 2,8 T/L, GB 18 G/L, Hte 24 %, VGM 96 µ3;
Ionogramme: Na
138 mmol/L, K 4,8 mmol/L, Cl 105 mmol/L, Ca 2,5 mmol/L,
protéines 65 g/L, glucose 5,4 mmol/L, créatinine 148 µmol/L, TP < 10
%, INR
> 10.
QUESTION
n°: 1
En tenant
compte du contexte, quel élément d'interrogatoire doit être recherché
pour
expliquer le trouble de l'hémostase?
ECG n° 1
QUESTION
n°: 2
Analysez et
interprétez l'ECG n°1 dans ce contexte.
QUESTION
n°: 3
Quelles mesures
diagnostiques et
thérapeutiques doivent être prises immédiatement?
QUESTION
n°: 4
Quelle(s)
investigation(s)
complémentaire(s) vous parait(ssent) nécessaire(s) à court terme pour
la prise
en charge de l'hémorragie digestive?
Sous quelle(s) condition(s)?
QUESTION
n°: 5
Les troubles
hémodynamiques se sont prolongés plusieurs heures. La diurèse ne
reprend pas.
Un nouvel ECG
(ECG n°2) et un nouveau ionogramme sont pratiqués :
Na 140 mmol/L,
K 7,5 mmol/L, Cl 106 mmol/L, Ca 2,3 mmol/L, Glucose 5,4 mmol/L
Protéines 60
g/L, Créatininémie 240 µmol/L
ECG n°2
Interprétez
l'ECG n°2.
Quel traitement
d'urgence débutez-vous immédiatement?
Comment évaluez-vous son
efficacité?
QUESTION
n°: 6
En cas d'échec des
mesures
précédentes, quelle mesure thérapeutique complémentaire doit être
entreprise
rapidement ?
QUESTION
n°: 7
L'évolution est
finalement
favorable. Le diagnostic d'ulcère duodénal a été posé et l'Helicobacter
pylori est en cours d'éradication. Quelle attitude avez-vous vis à
vis du
traitement par anti vitamine K ?