Un homme
de 48 ans est hospitalisé pour dyspnée. Il a une hypertension artérielle connue
depuis environ 10 ans. Les examens effectués par la médecine du travail ont
montré à plusieurs reprises la présence de sang et de protéines dans les
urines. A l'âge de 20 ans, il a eu un épisode d'hématurie macroscopique. Il n'a
jamais été régulièrement suivi. Deux ans plus tôt, il a consulté une fois dans
le service. On notait alors un poids à 70 kg, une HTA (170/98 mmHg). La
créatininémie était à 200 µmol/l avec une protéinurie à 3,1 g/24 h et 75
hématies/mm3 au sédiment urinaire. Il est ensuite perdu de vue. Lors de
l’hospitalisation actuelle, le poids est de 74 kg, la tension artérielle à
188/105 mmHg et la fréquence cardiaque à 100/min. Il existe des oedèmes des membres
inférieurs. L'auscultation cardio-pulmonaire met en évidence un frottement
péricardique et des crépitants bilatéraux. Les résultats des examens
complémentaires sont les suivants :
NFS :
GB : 4500/mm3, VGM : 90 fl, Hb : 9 g/dL, Plaquettes :
280.000/mm3, créatininémie : 860 µmol/L, urée : 57 mmol/L,
Ionogramme :
Na : 124 mmol/L, K : 6,8 mmol/L, Cl : 90 mmol/L, calcémie :
1,90 mmol/L, phosphorémie : 2,50 mmol/L (N : 0,8 à 1,2 mmol/L),
albuminémie : 30 g/L.
Gaz du sang : pH : 7,32, PCO2 :
31 mmHg, HCO3- : 16 mmol/L, PO2 : 70
mmHg.
La
diurèse est de 400 mL en 12 H.
Ionogramme
urinaire : Na : 20 mmol/L, K : 50 mmol/L.
Protéinurie :
2 g/L, Sang : +++ à la bandelette.
Echographie
rénale : reins de taille mesurée à 8,5cm, sans dilatation pyélocalicielle.
Quel est l'état d'hydratation de ce patient ?
Justifiez votre réponse.
Quel est le trouble hydroélectrolytique menaçant le
pronostic vital ? Comment appréciez-vous sa gravité ? Quel(s)
traitement(s) discutez-vous en fonction de la gravité ?
Comment
caractérisez-vous l'atteinte rénale du patient ? Justifiez votre réponse.
Quelle est la cause la plus probable de l'atteinte rénale actuelle ?
Justifiez.
En
utilisant les données recueillies 2 ans plus tôt, calculez la clairance de la
créatinine selon la méthode de Cockroft. Interprétez le résultat.
Deux ans plus tôt, quelles mesures thérapeutiques
auriez-vous prescrit pour ralentir la progression de l'insuffisance rénale?
Expliquez
les anomalies phospho-calciques. Indiquez les modalités de traitement (en
dehors de l'épuration extra-rénale) que vous allez prescrire.